tiistai 6. huhtikuuta 2021

Paranemisen vaiheet

Syömishäiriöiden kulku noudattaa usein melko samanlaista reittiä riippumatta siitä, mikä syömishäiriö on kyseessä. Paranemisen vaiheet ovat Sairauden alkaminen, Kuherrusvaihe, Kärsimysvaihe, Toive muutoksesta, Muutosten tekeminen ja Paraneminen. Vaiheiden tunteminen on hyödyllistä siksi, että sen avulla voi arvioida, missä vaiheessa oma tai läheisen sairaus on ja mitä on vielä odotettavissa. Tietämys niistä voi myös tuoda ideoita kuhunkin vaiheeseen sopivista parhaista toimintamalleista. Kuvailen seuraavassa syömishäiriöiden paranemisen vaiheet ja pohdin kunkin vaiheen yhteydessä lyhyesti, mitä ne tarkoittavat hoidon kannalta.

 


 

Sairauden alkaminen

Syömishäiriöiden alkamisen taustalla on joukko yksilöllisiä syitä, joista jokaisella sairastuvalla on oma erityinen kombinaationsa. Tavallista on, että laihuushäiriö saa alkunsa laihduttamisesta tai ihan viattomasta halusta korjata elämäntapoja ja vähentää epäterveellisiksi ajateltuja ruokia ruokavaliosta sekä lisätä liikuntaa. Jostain syystä, jota ei täysin vielä tunneta, tämä hyvässä tarkoituksessa aloitettu elämäntapojen muutos alkaa saada äärimmäisiä muotoja ja muuttuu laihuushäiriöksi.

Toiset sairastuneet tunnistavat tietyn hetken tai ajanjakson, jonka arvelevat laukaisseen syömishäiriön. Tällaisia ovat esimerkiksi kiusatuksi joutuminen, huomautuksen saaminen kavereilta kehoon liittyen tai kouluterveydenhoitajan ilmaisema näkemys laihduttamisen tarpeesta. Joskus niinkin viaton asia, kuin poikaystävän hellä vatsan sively, on saanut epävarmuuden laukeamaan ja syömishäiriön alkamaan.

Toiset kuvaavat isojen elämänmuutosten ja niiden aiheuttaman tunnehaasteiden olleen aiheuttamassa sairauden puhkeamista. Tällaisia voivat olla esimerkiksi muuttaminen toiselle paikkakunnalle joko yksin tai perheen kanssa, eroaminen seurustelukumppanista, vanhempien avioero, läheisen kuolema tai muu tilanne, josta selviäminen vaatii ponnistelua ja koettelee mielen jaksamista.

Joillakin on taustallaan traumaattisia kokemuksia, jotka ovat jääneet kuormittamaan mieltä ja aiheuttavat pitkäkestoista psyykkistä pahaa oloa. Tapahtumat voivat olla kertaluonteisia, kuten esimerkiksi onnettomuuteen joutuminen tai pitkäkestoisia, kuten perheessä tapahtuvan väkivallan tai hyväksikäytön uhriksi joutuminen. Tällöin syömishäiriöoireet voivat tarjoutua helpottamaan hetkellisesti mielen kipua ja tuoda lohtua, unohdusta tai hallinnantunnetta.

Erilaiset seikat kokemusmaailmassa siis luovat pitkäkestoisen pahan olon mieleen, joka alkaa kuumeisesti etsiä keinoa helpottaa huonoa vointia. Mitä suurempi hätä ja kipu, sitä epätoivoisempia keinoja mieli saattaa keksiä. Syömishäiriöoireet ovat eräs keino, johon mieli turvautuu ratkaistakseen sinnikkään psyykkisen vaivan. Tästä alkaa syömishäiriö, joka voi kestää muutamista kuukausista kymmeniin vuosiin.

Kuherrusvaihe

Sairauden alkuvaiheessa sairastunut usein kokee, että oireet tuovat hänen elämäänsä jotain tärkeällä tavalla hyvää ja että ne auttavat häntä. Esimerkiksi kauan jatkunut mielen paha olo saattaa alkaa vihdoin hellittää, kun ruoan ja syömisen kontrolloiminen tuo uudenlaisen turvallisuudentunteen ja antaa hallinnan kokemuksen omaan oloon. Kaverit ovat saattaneet alkaa ihailla solakoitunutta ulkomuotoa ja kommentoida kivasti. Ihmiset ovat jopa saattaneet alkaa lähestyä ja kiinnostua eri tavalla kuin aiemmin. Piinaava ahdistus on voinut alkaa väistyä mielen täyttyessä syömisen ja liikunnan suunnittelusta sekä toteuttamisesta. Itsetunto saattaa ensimmäistä kertaa kohota ja tarjota tunteen jonkinlaisesta omasta arvosta ja hyvällä tavalla elämisestä. Toiset laihuushäiriöön sairastuvat kokevat ilmentävänsä oireilunsa avulla itselleen tärkeitä arvoja, esimerkiksi kuluttamalla vain vähän ja olemalla viemättä tilaa ja resursseja maailmasta pienuutensa ja näkymättömyytensä ansiosta.

Ahmimishäiriöön sairastuvat saattavat alkuvaiheessa kokea löytäneensä Graalin maljan: voi syödä mitä vain ja kompensoida tehdyn tekemättömäksi. Ahmiminen tuntuu suloisen helpottavalta, sillä silloin sairastunut sallii itselleen ruokia, joita muuten ei anna itsensä syödä. Ahminnan hetkellä maailman murheet eivät vaivaa, vaan voi keskittyä ihaniin makuihin ja tekstuureihin suussa. Se mahdollistaa pakenemisen kaikesta kurjasta ja tarjoaa ihanuutta ja lohtua.

Koska sairauden alkuvaiheessa oireista tuntuu olevan vain hyötyä ja hyviä vaikutuksia, ei sairastunut koe tavallisesti tässä vaiheessa olevansa lainkaan sairas. Ympäristön huoli tilanteesta tuntuu hänestä vain ärsyttävältä ja ylimitoitetulta asioihin puuttumiselta. Kiinnostusta hoitoon hakeutumiseen ei yleensä ole, koska sairastunut ei koe, että olisi mitään, minkä tarvitsisi muuttua, saati parantua.

Tässä vaiheessa avuntarjoaminen ei useinkaan tuota kummoisia tuloksia. Ympäristö voi kuitenkin olla valppaana sen suhteen, että ennen pitkää oireet alkavat aiheuttaa tuhoa keholle ja mielelle, ja sairastunut alkaa huomata näitä haitallisia vaikutuksia. Haittojen ilmaantuessa ympärillä olevat ihmiset voivat auttaa sairastunutta näkemään niiden yhteyden niukkaan syömiseen tai ahmimiseen ja oksentamiseen. Esimerkiksi jatkuva väsymys, kiukkuisuus ja kärsimättömyys ovat usein ensimmäisiä merkkejä siitä, että kärsimysvaihe alkaa olla käsillä.

Kärsimysvaihe

Kun oireilua on kestänyt jonkin aikaa, alkavat sen ikävät vaikutukset tulla esille. Keho alkaa rasittua oireilusta ja alkaa tuntua kipuja, väsymystä, keskittymisvaikeuksia, heikkoa oloa ja jaksamattomuutta. Mieliala alkaa usein painua matalalle ja perheenjäsenet ja muut läheiset alkavat yhtäkkiä ärsyttää. Perheen ruokailutilanteet usein muuttuvat taistelutantereiksi ja muutenkin alkaa olla paljon kiukkua ilmassa.

Usein sairastuneet ovat ennen sairautta olleet rauhallisia ja mukavasti käyttäytyviä nuoria. Yhtäkkiä sairauden alettua heistä tuleekin huutavia, ovia paiskovia hirmuja. Tämä voi kääntää perheen tunnelman ihan uusille aallonpituuksille ja olla melkoinen shokki kaikille ruokakunnan jäsenille.

Tämän lisäksi monenlaiset epävarmuudet ja ahdistuksen aiheet alkavat yhä enenevässä määrin vallata mielen. Syömiseen, kehonkuvaan ja hallinnantunteeseen liittyen alkaa tulla epäilyksiä ja pelkoja, jotka alkavat hallita mieltä ja aiheuttaa oireilun pahenemista.

Kärsimysvaiheessa sairastunut usein toivoo löytävänsä ratkaisun oireilun parista. Tässä vaiheessa sairautta hän ei useinkaan ole valmis vielä luopumaan oireista ja toivoo, että paluu kuherrusvaiheen ihanuuteen olisi mahdollista. Esille tulleet vaivat ja ongelmat tuntuvat ikään kuin pieneltä epäkuntoon menemiseltä, jonka toivotaan menevän pois ja tilanteen palaavaan entiseen. Siihen pyritään esimerkiksi kiristämällä kontrollia, kapeuttamalla ruokavaliota tai jollain muulla tavalla, joka Kuherrusvaiheessa tuntui tekevän elämästä parempaa. Mieli on vielä kiinni sairaudessa ja tervehtyminen tuntuu kaukaiselta, pelottavalta ja vaikealta.

Kärsimysvaihe on sairastuneelle hämmentävä, sillä oireilu tuottaa edelleen paljon tyydytystä, mutta myös haittoja. On vaikeaa uskoa, että se toiminta, joka aiemmin tuotti hyvää oloa tuottaakin nyt pahaa oloa. Hän pyrkii pääsemään takaisin tilanteeseen, jossa oireilu sai aikaan hyvää oloa. Tämä ei kuitenkaan enää palaa. Keho – ja myös mieli – on alkanut vaurioitua, eikä kestä oireilua enää samalla tavalla kuin aiemmin. Tämä tulee vähitellen selväksi sairastuneelle ja hän alkaa pala palalta hyväksyä mieleensä pieniä ajatuksia mahdollisesta oireista luopumisesta. Ajatus hoitoon menemisestä ei tunnu enää yhtä mahdottomalta kuin aiemmin. Siirtyminen Toive muutoksesta -vaiheeseen alkaa.


 

Toive muutoksesta

Tässä vaiheessa sairastunut alkaa vähitellen hyväksyä pieniä ajatuksia siitä, että paraneminen ehkä kuitenkin voisi olla jollain tavalla mahdollista – ainakin ajatuksen tasolla. Hänellä esiintyy vielä paljon pelkoja paranemiseen liittyen ja rohkeus tehdä pieniä harjoituksia, joiden avulla voisi kokeilla selvitä ilman oireita, on vielä melko heiveröisissä kantimissa. Kuitenkin jotain helpohkoa voi jo kokeilla, kuten aiemmin kielletyn ruoan palauttamista takaisin ruokavalioon tai oksentamatta olemista jonain hieman vaikeampanakin hetkenä. Pienet kokeilut voivat herättää vähän uteliaisuutta, mutta oireilu usein koetaan vielä kuitenkin jonkin aikaa suloisempana säätelykeinona kuin mikään muu. Mieli alkaa kuitenkin yhä enenevässä määrin ymmärtää, että ainoa mahdollinen suunta on kohti tervehtymistä ja rohkeus edetä tähän suuntaan vähitellen kasvaa.

Tässä vaiheessa sairastunutta on hyvä runsaasti rohkaista etenemään paranemisen polulla ja mahdollisesti yhdessä etsiä keinoja löytää yhä enemmän rohkeutta luopua oireista. Paranemiseen liittyviä pelkoja on hyvä käydä rauhassa ja hyväksyvästi läpi. Niitä voivat olla esimerkiksi lihomisen sekä yksin jäämisen ja epämiellyttäväksi muuttumisen pelko paranemisen myötä. Myös pelko siitä, että pahan olon tullessa ei ole mitään keinoa, jolla helpottaa oloa yhtä tehokkaasti kuin oireiden avulla. Toisia kalvaa pelko siitä, että parantumisen jälkeen muut eivät enää välitä eivätkä huomaa, kun paha olo tulee ja tarvitsisi lohtua ja tukea. Saattaa tuntua, että kukaan ei enää pidä erityisenä, sillä joillekin syömishäiriöön sairastuminen voi merkitä kokemusta ihmisarvon kohoamisesta. Pelot ovat monenlaisia ja sairastuneelle täysin todellisia.

Tässä vaiheessa sairastunut alkaa tavallisesti ymmärtää hoidon tarpeen ja vähitellen uskaltaa ottaa apua vastaan. Yhteistyö hoitavien henkilöiden kanssa onnistuu tavallisesti hyvin ja hoito etenee kivasti, vaikkakin usein melko hitaasti. Pelkoja on tärkeää keskittyneesti yhdessä pohtia, kyseenalaistaa, tutkia ja ymmärtää. Ne palvelevat jotain tärkeää ja niillä on tärkeä sanoma. Sen jälkeen niistä aletaan vähitellen harjoitella eroon, mikä puolestaan lisää onnistumisen kokemuksia ja rohkaisee etenemään paranemisen polulla. Tällöin aletaan siirtyä Muutosten tekeminen -vaiheeseen.

Muutosten tekeminen

Tässä vaiheessa rohkeutta muutosten tekemiseen alkaa jo löytyä eri tavalla kuin aiemmin. Uskallusta kokeilla uusia ahdistuksenhallintakeinoja oireilun tilalle alkaa näkyä yhä useammin. Sairastunut itsekin alkaa keksiä monenlaisia hienoja keinoja, joiden avulla harjoitella eroon sairautta tukevista ajatuksista ja toimintatavoista. Hän osallistuu hoitoon ja ohjailee sitä hyvällä tavalla omaa kiinnostusta heijastelevaan suuntaan. Vielä toki pelkoja esiintyy, eikä kaikki aina suju kuin tanssi, mutta sairastuneen mieli on jo sitoutunut paranemiseen ja etsii keinoja päästä eteenpäin. Sairauteen liittyvät ajatukset alkavat tuntua yhä kaukaisemmilta ja näyttäytyä sairastuneelle itselleenkin jopa hullukurisilta. Vanhat pelot, jotka aiemmin lamauttivat ja saivat tekemään keholle sekä mielelle haitallisia asioita, tuntuvat kaukaisilta. Sairastunut usein ihmettelee, miten hänen mielensä saikin pelkäämään asiaa, jossa ei oikeasti ole mitään vaarallista ja jota ei tarvitse pelätä. Paraneminen alkaa tuntua yhä luonnollisemmalta ja pelot sen ympäriltä hälvenevät lopulta kokonaan.

Paraneminen

Vaikka syömishäiriöillä on huono maine, suurin osa sairastuneista paranee. Tutkimusten mukaan noin 80 % paranee niin, että pystyvät elämään normaalia elämää ja noin 50 % niin, että sairaudesta ei jää jälkeäkään. Hoidot kuitenkin kehittyvät jatkuvasti ja itse uskon, että on mahdollista päästä yli 90 % paranemislukemiin. Sairastuneen ja hoitavan henkilön hyvällä yhteistyöllä paraneminen pääsee tapahtumaan parhaalla mahdollisella tavalla.

Usein kuulee sanottavan, että ”kerran sairas, aina sairas”. Tämä ei kuitenkaan pidä paikkaansa. Sairastunut voi itse tärkeällä tavalla auttaa itseään pääsemään täydelliseen paranemiseen. Mitä paremmaksi hän harjoittelee terveyttä tukevien ahdistuksenhallintakeinojen käyttämisessä, sitä suuremmalla todennäköisyydellä hän on turvassa uudelleen sairastumiselta ja sairauden ”häntien” vaikutuksilta. ”Hännät” ovat jäljelle jääneitä ahdistavia ajatuksia, jotka jonkin aikaa paranemisen jälkeen vielä nousevat mieleen. Mitä pidemmällä paranemisessa ollaan, sitä vähemmän vaikutusta sairaudenaikaisilla ajatuksilla on toimintaan, ja lopulta ne ovat vain pieniä ohimeneviä ajatuksen haituvia, joita tuskin edes huomaa.

Useimmilla paranemisen edetessä vanhat tutut voimavarat alkavat palata käyttöön ja elämä alkaa tuntua innostavalta ihan itsestään. On kuin oireiden väistyminen vapauttaisi uinumassa olleen elämän ilon, voiman ja innostuksen. Ikään kuin värit ja maut palaisivat maailmaan. Toisilla paraneminen voi tuoda ihan uutta voimaa, jota ei koskaan aiemmin ole tuntenut. Epävarmuuden ja pelkojen vähenemisen myötä elämässä voivat avautua ihan uudet mahdollisuudet.

Vaikka paraneminen tuntuu aluksi kaukaiselta ja pelottavalta, ovat kaikki tuntemani parantuneet syömishäiriötä sairastaneet kertoneet, että terveenä on kiistattomasti parempi elää kuin sairaana. Vaikka tuntuu, että sairaus tarjoaa turvaa ja helpotusta, oikeasti se tarjoaa vain illuusion tästä. Oireet eivät oikeasti pidä ketään turvassa eivätkä auta, vaan ne ainoastaan tuhoavat.

Siinä vaiheessa, kun itseltä puuttuu näköala paranemisen hyödyllisyydestä, kannattaa luottaa muiden parantuneiden kertomuksiin ja asiantuntijoidenkin tietämykseen. Vaikka paranemisen tie olisikin kuoppainen ja tikkuinen, se on tärkeää kulkea loppuun asti. Voisi jopa sanoa, että mitä hankalampi matka paranemiseen on, sitä enemmän oppii itsestään, elämästään ja siinä selviytymisestä ja sitä paremmaksi loppuelämänsä pystyy rakentamaan. Kun syömishäiriöstä on selvinnyt, on voittanut jotain sellaista, joka kantaa koko elämän.  Tien päässä odottava aarre ei aina näy pitkälle, mutta kannattaa luottaa siihen, että siellä odottaa mittaamaton aarre, kun sinne pääsee.

 

Keväisin terveisin,

Pia Charpentier

 

perjantai 12. maaliskuuta 2021

Miten syömishäiriöstä paraneminen vaikuttaa kuukautisiin?

Naisen kuukautiskiertoa ylläpitää hienosti säädelty järjestelmä, jossa aivot ja munasarjat ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa kemiallisina viesteinä toimivien hormonien välityksellä. Säännöllinen kuukautiskierto on tärkeä merkki siitä, että säätelyjärjestelmä toimii normaalisti. Kuukautiskierron häiriöt ja häiriintynyt syöminen kulkevat usein rinnakkain, sillä herkkä säätelyjärjestelmä reagoi nopeasti matalaan tai epäsäännölliseen energiansaantiin, rajuihin painonvaihteluihin, suuriin liikuntamääriin ja psyykkiseen kuormitukseen (1, 2). Vaikka kuukautisten poisjääminen yhdistetään usein matalaan painoon ja laihtumiseen, esiintyy kuukautishäiriöitä myös normaalipainoisilla syömistä rajoittavilla naisilla (3-5).

Kuukautiskierron häiriöistä näkyvimpiä ovat kuukautisten puuttuminen tai niiden käynnistymisen viivästyminen, kun taas salakavalampia ovat satunnaiset epäsäännölliset kierrot ja poikkeavat vuodot. Säätelyjärjestelmän epätasapaino ei onneksi ole pysyvä tila, vaan palautuu usein ennalleen sairaudesta toivuttaessa. Kuukautisten normalisoituminen voi kuitenkin viedä aikaa, ja jättää kuukautiset pitkäksikin ajaksi epäsäännöllisiksi (6). Tässä tekstissä pureudutaan tarkemmin kuukautisten puuttumiseen, eli amenorreaan, ja syömishäiriöstä paranemiseen – missä vaiheessa kuukautiset palaavat ja normalisoituvat, voivatko kuukautishäiriöt vaikuttaa hedelmällisyyteen ja minkälaisia tunteita kuukautisten paluu voi herättää?

Milloin kuukautiset palaavat?

Laihtumisen seurauksena kadonneiden kuukautisten palautumisen edellytyksenä on, että paino nousee ja rasvakudoksen määrä lisääntyy, sillä kuukautiskierrolle kriittistä naissukupuolihormonia estrogeenia vapautetaan rasvakudoksesta (7). On mahdotonta ennustaa, missä kohti kuukautisten palautumiseen vaadittava kynnyspaino tai -rasvaprosentti sijaitsee, sillä se on hyvin yksilöllistä (6, 8). Joskus kuukautiset ovat kateissa, vaikka paino olisikin jo ihanteellisella tasolla. Syynä voi olla esimerkiksi säätelyjärjestelmän toimintaa sekoittavat korkeat stressihormonitasot (8,9).

Vaikka amenorrea sekä muut munasolun kypsymishäiriöistä viestivät kuukautisongelmat heikentävät akuutisti hedelmällisyyttä, sairaudesta parantuessa myös hedelmällisyys palautuu usein ennalleen (10,11). Joissakin tapauksissa selittämättömällä lapsettomuudella voi olla juuret syömishäiriössä, joka on päässyt vahingoittamaan elimistön aineenvaihduntaa ja hormonitoimintaa (12,13). Pysyvät vahingot ovat kuitenkin melko harvinaisia – usein kyse on yksinkertaisesti siitä, ettei syömishäiriöstä olla vielä täysin toivuttu (11).

Kuukautiset, kehosuhde ja tunteet

Syömishäiriö voi tuntua ikään kuin yhteyskatkokselta kehon ja mielen välillä. Siksi oman kehon luonnolliseen toimintaan kuuluvat kuukautiset voivat herättää monenlaisia ristiriitaisia tunteita riippuen siitä, missä kohti toipumistaivalta mieli kulkee. Vaikka kuukautisten paluuta olisikin odottanut ja siitä osittain iloitsee, voi samanaikaisesti kokea ahdistusta painonnoususta ja kehon toimintojen normalisoitumisesta sekä surua sairauteen kytkeytyneestä identiteetistä luopumisesta. Kuukautisiin liittyvät oireet, kuten kuukautisia edeltävä painonnousu ja turvotus, voivat myös olla vaikeita asioita hyväksyä (14,15).

Kuukautisten palauduttua toipuva saattaa asettaa itselleen paineita sen suhteen, että nyt kun keho ”toimii kuten pitää”, pitäisi mielenkin toimia (16). Elimistön palautuminen fysiologisella tasolla ei kuitenkaan ole sidoksissa psyykkiseen toipumiseen. Syömishäiriöstä parantuva voi olla myös erityisen herkkä imemään ympäristöstään asenteita ja vaikutteita (15), minkä vuoksi lähipiirin kannattaa omalla esimerkillään suhtautua kuukautisiin neutraalisti ja kunnioittavasti. Parhaimmillaan kuukautisten palaaminen voikin olla voimaannuttava kokemus, joka hiljalleen auttaa vahvistamaan toipuvan luottamusta omaan kehoon ja sen kykyyn palautua syömishäiriöstä.

Lopuksi

Kuukautishäiriöiden taustalla on monitahoinen tekijöiden verkosto, joka koostuu kehonpainon, rasvakudoksen, hormonien, ravitsemuksen, liikunnan sekä psyykkisen stressin vuorovaikutuksesta (17). Kun kaikki nämä tekijät huomioidaan sairastuneen hoidossa ja paranemisprosessin tukemisessa, pääsee kuukautiskiertokin hiljalleen asettumaan omaan luonnolliseen rytmiinsä. On myös hyvä muistaa, ettei syömishäiriöstä paranemisella ole aikataulua, ja se pätee myös kuukautisten palaamiseen. Matkalle mahtuu kompastelua ja takapakkeja niin fyysisten kehon toimintojen palautumisen kuin mielenkin toipumisen suhteen. On siis hyvä olla kärsivällinen ja armollinen itseään kohtaan paranemisen taipaleella. Kun luo keholle hyvät olosuhteet korjata sille koituneet haitat, keho tekee kaikessa hiljaisuudessa työn itselleen luonnollisessa tahdissa.

Talvisin terveisin,
Ida Löfberg

Lähteet

1.      Pinheiro, A., Thornton, L. M., Plotonicov, K. H., Tozzi, F., Klump, K. L., Berrettini, W. H., ... & Bulik, C. M. 2007. Patterns of menstrual disturbance in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 40(5), 424-434.

2.      Huhmann, K. 2020. Menses requires energy: a review of how disordered eating, excessive exercise, and high stress lead to menstrual irregularities. Clinical therapeutics, 42(3), 401-407.

3.      Laughlin, G. A., Dominguez, C. E., & Yen, S. S. C. 1998. Nutritional and endocrine-metabolic aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 83(1), 25-32.

4.      Kreipe, R. E., Strauss, J., Hodgman, C. H., & Ryan, R. M. 1989. Menstrual cycle abnormalities and subclinical eating disorders: a preliminary report. Psychosomatic medicine, 51(1), 81-86.

5.      Miller, K. K., Parulekar, M. S., Schoenfeld, E., Anderson, E., Hubbard, J., Klibanski, A., & Grinspoon, S. K. 1998. Decreased leptin levels in normal weight women with hypothalamic amenorrhea: the effects of body composition and nutritional intake. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 83(7), 2309-2312.

6.      Pape, J., Herbison, A. E., & Leeners, B. 2021. Recovery of menses after functional hypothalamic amenorrhoea: if, when and why. Human Reproduction Update, 27(1), 130-153

7.      Frisch, R. E. 1985. Fatness, menarche, and female fertility. Perspectives in Biology and Medicine, 28(4), 611-633.

8.      Tinahones, F. J., Martinez-Alfaro, B., Gonzalo-Marin, M., Garcia-Almeida, J. M., Garrido-Sanchez, L., & Cardona, F. 2005. Recovery of menstrual cycle after therapy for anorexia nervosa. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 10(3), e52-e55.

9.      Saketos, M., Sharma, N., & Santoro, N. F. 1993. Suppression of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis in normal women by glucocorticoids. Biology of Reproduction, 49(6), 1270-1276.

10.  Hoffman, E. R., Zerwas, S. C., & Bulik, C. M. 2011. Reproductive issues in anorexia nervosa. Expert review of obstetrics & gynecology, 6(4), 403-414.

11.  Chaer, R., Nakouzi, N., Itani, L., Tannir, H., Kreidieh, D., El Masri, D., & El Ghoch, M. 2020. Fertility and Reproduction after Recovery from Anorexia Nervosa: A Systematic Review and Meta-Analysis of Long-Term Follow-Up Studies. Diseases, 8(4), 46.

12.  Linna, M. S., Raevuori, A., Haukka, J., Suvisaari, J. M., Suokas, J. T., & Gissler, M. 2013. Reproductive health outcomes in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 46(8), 826-833.

13.  Kimmel, M. C., Ferguson, E. H., Zerwas, S., Bulik, C. M., & Meltzer‐Brody, S. 2016. Obstetric and gynecologic problems associated with eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 49(3), 260-275.

14.  Faust, J. P., Goldschmidt, A. B., Anderson, K. E., Glunz, C., Brown, M., Loeb, K. L., ... & Le Grange, D. 2013. Resumption of menses in anorexia nervosa during a course of family-based treatment. Journal of eating disorders, 1(1), 1-7.

15.  Stockford, C., Stenfert Kroese, B., Beesley, A., & Leung, N. 2019. Women’s recovery from anorexia nervosa: a systematic review and meta-synthesis of qualitative research. Eating disorders, 27(4), 343-368.

16.  Jenkins, J., & Ogden, J. 2012. Becoming ‘whole’again: A qualitative study of women's views of recovering from anorexia nervosa. European eating disorders review, 20(1), e23-e31.

17.  Vyver, E., Steinegger, C., & Katzman, D. K. 2008. Eating disorders and menstrual dysfunction in adolescents. Annals of the New York Academy of Sciences, 1135(1), 253-264.