torstai 19. marraskuuta 2015

Usein kysyttyä: Kuntoutus- ja hoitoyksikön hoitomalli

Syömishäiriökeskukselta kysytään usein Kuntoutus- ja hoitoyksikön hoitomallista. Kiteytettynä voidaan todeta, että hoitomallimme perustana on syömishäiriön taustalla olevien psyykkisten syiden ymmärtäminen ja tavoitteenamme on ulottaa hoidon parantavat vaikutukset mielen syviin kerroksiin pysyvän paranemistuloksen aikaansaamiseksi. Hoitomallimme keskeisiä näkökulmia ovat myös arjen työskentelyämme ohjaavat arvot. Arvojamme ovat asukkaan kunnioittaminen, yksilöllisyys ja itsemääräämisoikeus, hoidon intensiivisyys, jatkuvuus ja kokonaisvaltaisuus, innostunut ja motivoitunut henkilökunta, perhekeskeisyys sekä yhteisöllisyys. Hoitomallimme on suunniteltu vastaamaan kaikkiin syömishäiriön muotoihin, vaiheisiin ja vaikeusasteisiin. Myös siis niihin kaikista vaikeimpiin tilanteisiin, kun sairastunut itse, hänen läheisensä ja muut hoitotahot ovat jo luopuneet toivosta. Mitä tämä kaikki sitten tarkoittaa käytännössä? Tähän pyrin vastaamaan tässä blogikirjoituksessa.


Taustalla näkemys syömishäiriön kulusta

Hoitomme taustalla on näkemys sairauden kulusta, jota voi kuvata alla olevan kuvion mukaisesti.
Kuvio. Syömishäiriön kulku

Syömishäiriö voi alkaa laihduttamisesta, jonka avulla sairastunut voi pyrkiä kohentamaan itsetuntoaan ja hakemaan muilta hyväksyntää. Myös pyrkimys terveelliseen elämään voi saada niin ankarat mittasuhteet, että se muuttuu syömishäiriöksi. Taustalla voi myös olla traumaattisia tapahtumia tai suuria elämänmuutoksia. Ymmärrämme syömishäiriön niin, että sen tarkoituksena on pohjimmiltaan auttaa sairastunutta selviytymään vaikeiden tunteiden ja olotilojen kanssa. Sen tarkoitus on siis alun perin hyvä, mutta keinona se on haitallinen ja tuo mukanaan joukon uusia ongelmia ja pahentaa alkuperäistä ongelmaa.

Sairauden alkuvaiheessa useimmat sairastuneet kokevansa saavansa oireittensa avulla helpotusta ja olon kohentumista. Ympäristökin voi reagoida positiivisesti esimerkiksi sairastuneen muuttuneeseen ulkomuotoon, jolloin sairastuneen itsetunto kohoaa. Oireilu alkaa kuitenkin ennen pitkään tuottaa kärsimystä ja haittavaikutuksia. Sosiaaliset suhteet saattavat hankaloitua. Alkuajan hyvää oloa saavuttaakseen sairastunut alkaa oireilla entistä enemmän. Vähitellen hukassa olemisen tunne alkaa vallata sairastuneen mieltä yhä enemmän, mutta oireilukaan ei enää helpota oloa. Samalla oireilua ei osaa enää lopettaakaan, sillä sairastunut ei ole vakuuttunut, että oireilusta luopuminen auttaisi häntä mitenkään. Oireilun jatkuessa sairastunut joutuu sairauden vangiksi ja ulospääsytien löytäminen tulee yhä hankalammaksi. Ulospääsyä vaikeuttaa pitkä sairauden kesto sekä muut psyykkiset ongelmat, jotka mutkistavat paranemista.

Vähitellen sairastunut kuitenkin alkaa huomata, että oireet eivät helpota oloa kuin korkeintaan hetkeksi. Hän alkaa puntaroida mahdollisuuksiaan luopua oireistaan. Tavallisesti tämä ajatus tuntuu kuitenkin pelottavalta tässä vaiheessa ja mielessä voi olla kysymys ”Miten minä sitten selviän, jos lopetan oireilun?”. Pelko pahasta olosta on niin suuri, että muutoshalusta huolimatta oireista luopuminen tuntuu vaikealta.

Muutoksen tekemisen vaiheessa sairastunut vihdoin oivaltaa, että hänen tilanteensa ei helpotu jos hän ei luovu oireistaan. Muutoksen tekeminen tapahtuu useimmiten pikkuhiljaa pienin askelin. Välillä jotkin tilanteet voivat aiheuttaa niin suurta paniikkia, että oireet saattavat tilapäisesti voimistua. Onnistumisen kokemukset kuitenkin rohkaisevat sairastunutta tekemään yhä haastavampia muutoksia, joiden seurauksena paraneminen lähtee vähitellen käyntiin. Jokaisella on yksilöllinen paranemistahti. Painon ja syömisen normalisoitumisen lisäksi tulee mielessä tapahtua muutoksia, jotta uudelleen sairastumisen mahdollisuus minimoituisi. Syömishäiriön aiheuttaneet tekijät tulee korjata mahdollisimman hyvin. Parantuminen vaatiikin kokonaisvaltaista muutosta.


Hoidon intensiivisyys ja tiivis yhdessä olo

Syömishäiriökeskuksen hoito on suunniteltu huomioimaan kaikki syömishäiriön vaiheet. Mitä mutkaisemmaksi paluupolku muuttuu, sitä intensiivisempää tukea sairastunut tarvitsee löytääkseen tiensä ulos syömishäiriön syövereistä. Polun synkässä päässä maailma näyttää ylivoimaiselta, pelottavalta ja mahdottomalta kohdata. Tällöin oireilu tuntuu ainoalta mahdolliselta tavalta selviytyä. Tämän vuoksi Syömishäiriökeskuksen hoito on intensiivistä sairauden alkuvaiheissa eli yleensä hoidon alkuvaiheissa. Sairastuneella on aina hoitajat saatavillaan, ulos mennessä on aina seuraa, ihminen on aina lähellä hädän voimistuessa kivuliaaksi. Näemme, että yksin olleessaan sairastuneen ainoa mahdollisuus on turvautua oireisiinsa, siksi pyrimme minimoimaan yksinoloaikaa.

Tavallista on, että sairauden kivuliaan houkutteleva ote pitää tiukasti kiinni ja sairastunut vastustaa joskus voimallisestikin läsnäoloamme. Erityisesti tämä näkyy ruokailutilanteissa, joissa sairastuneen pelko voimistuu kauhuksi asti. Sairaus mielen sisällä sanoo kauheuksia syömisen vaarallisuudesta ja hoitajan pahoista aikeista. Ruoka näyttää ruumiillistuneelta pirulta, joka on tullut tuhoamaan. Tiedämme hyvin tämän sisällissodan, jota käydään isoilla aseilla sairastuneen pään sisällä. Tiedämme myös, että kauhulle ei voi antaa periksi eikä sen mukaan voi toimia – muuten paranemista ei pääse tapahtumaan. Tämän vuoksi olemme läsnä ja autamme sairastunutta vastustamaan sisäistä hirviötään. Näytämme, että meidän avullamme hän löytää riittävästi voimaa vastustaakseen sitä. Tavallista on, että muutamassa viikossa tämä voima alkaa tulla sairastuneesta itsestään ja sairauden houkutusten vastustaminen alkaa onnistua omassa varassa.


Hoidon käytänteet

Syömishäiriökeskuksen hoito on erikoislääkärijohtoista. Arjen ja ammattilaisten työskentelyn näkökulmasta hoitomallimme on kuitenkin hoitajakeskeinen. Tämä on hoitopaikkamme erityisominaisuus. Jokaisella asukkaallamme on 2-4 omahoitajaa, jotka vastaavat hoidon toteutumisesta ja kaikkien asioiden hoitumisesta. Asukkaamme pohtivat yhdessä omahoitajiensa kanssa hoidon tavoitteita ja keinoja. Lisätukea tavoitteiden ja keinojen löytämiseen tuo moniammatillisen tiimin esille nostamat näkökulmat, jolloin asukkaan hoito voidaan suunnitella ja toteuttaa kokonaisvaltaisemmin.

Asukkaamme tapaavat hoitajien lisäksi fysioterapeuttia, ravitsemusterapeuttia, psykiatria ja luontaishoitajaa tarvitsemallaan ja haluamallaan tiheydellä. Lisäksi lähes päivittäin ohjelmaan kuuluvat ryhmät, kuten keskustelu-, ruoanlaitto-, tanssi- ja liiketerapia-, fysioterapia- sekä psykoedukaatioryhmä. Viikonloppuisin tehdään yleensä jokin retki osaston ulkopuolelle. Asukkaat osallistuvat ryhmiin vointinsa mukaan. Somaattista vointia seurataan yhteistyölääkäreidemme vastaanotoilla Diacorissa tai Pikkujätissä.

Hoitoon kuuluvat myös kotilomat, joiden aikana vahvistetaan osastolla opeteltuja taitoja ja siirretään taidot myös kotiympäristöön. Lomien ajankohdat ja pituudet määräytyvät asukkaan voinnin mukaan. Kotilomien onnistumisen näkökulmasta oleellista on tiivis yhteistyö asukaan läheisten kanssa. Läheisillä on keskeinen rooli asukkaidemme hoidossa, joten hoitomalliimme kuuluu myös läheisten voimavarojen vahvistaminen.

Tiivistettynä voidaan todeta, että hoito on aluksi intensiivistä ja tukea tarjotaan tiiviisti. Paranemisen edetessä asukas ottaa itselleen yhä enemmän vastuuta selviytymisestään. Asukaan ajattelumalleissa tapahtuu muutoksia armollisempaan ja hyväksyvämpään suuntaan. Lopulta runsaan harjoittelun seurauksena hän pystyy syömään omassa varassaan, laittamaan ruokaa, käymään ravintoloissa syömässä ja huolehtimaan itsestään ja omista asioistaan.  Hoitomallimme sisältää siten myös vaiheittain etenevän kuntoutuksen vaiheen, jossa arjessa ja omassa elinympäristössä itsenäisesti selviytyminen on keskeisessä osassa.


Hoitomallin teoreettiset perusteet

Kuntoutus- ja hoitoyksikön hoitomallin alkuperä on kognitiivisen psykoterapian teorioissa. Tämä lähestymistapa valikoitui sen vuoksi, että sen toimivuudesta on eniten näyttöä tieteellisessä kirjallisuudessa ja myös omien kokemustemme mukaan ne tuntuivat onnistuneilta. Kognitiivisista malleista luontevasti valikoituivat syömishäiriöiden hoidossa paljon käytetyt lähestymistavat, joista kuuluisin lienee Oxfordilaisen professorin Chistopher Fairburnin malli. Myös Janet Treasure Maudsleyn syömishäiriöklinikalta Lontoosta on vuosikymmenien ajan kehitellyt työryhmineen monenlaisia hoitomalleja, mm. pitkään sairastaneille sekä perheille. Näistä olemme ottaneet paljon vaikutteita. Tämän lisäksi halusimme malliimme lämmintä kohtaamista, ymmärtämistä ja välittämistä sekä yksilöllisyyden huomioimista. Näitä löysimme mm. Bob Palmerilta, Kelly Vitousekilta, Josie Gelleriltä ja erityisesti Paul Gilbertiltä. Syömishäiriöiden aiheuttamista aivoissa tapahtuvista muutoksista ja niiden merkityksestä opimme mm. Bryan Laskilta.

Kokemuksemme karttuessa ja uusien asiakkaitten opettaessa meille päivittäin uusia asioita, kehitämme hoitomalliamme ja -käytäntöjämme jatkuvasti. Koska monet asiakkaamme kärsivät syömishäiriön lisäksi muista psyykkisistä vaikeuksista, olemme lisänneet hoitomalliimme komponentteja myös muiden psyykkisten sairauksien hoitomalleista. Tällaisia ovat esimerkiksi trauman ja dissosiaation hoito, jossa tärkeimpiä lähteitämme ovat olleet traumaterapiakeskuksen osaajat mm. Anne Suokas-Gunliffe sekä hollantilaisen Onno van der Hartin työryhmän tuotokset. Toinen keskeinen uusi komponentti on epävakaan persoonallisuushäiriön hoito, johon olemme ottaneet vaikutteita Marsha Linehanilta, Jeffrey Youngilta, Anthony Batemanilta, Peter Fonagylta sekä suomalaiselta osaajalta Maaria Koivistolta, joka on yhdistellyt eri teorioita toimivaksi kokonaisuudeksi. Kaiken kaikkiaan jatkuvasti täydentyvät hoitomallimme on saanut vaikutteita niin monilta suurilta osaajilta, että kaikkia olisi mahdoton mainita tässä.


Millaisia asioita sinä toivoisit hoitomallissamme huomioitavan?


Terveisin,

Pia Charpentier

Kirjoittaja on Syömishäiriökeskuksen toiminnanjohtaja, psykologi ja kognitiivinen psykoterapeutti (VET)



maanantai 2. marraskuuta 2015

Usein kysyttyä: Ansaitsenko hoitoa?

Juttelin taannoin Kuntoutus- ja hoitoyksikön asukkaidemme kanssa Syömishäiriökeskukselle usein esitetyistä kysymyksistä. Asukkaamme nostivat kysymyksen ”Ansaitsenko minä hoitoa?” kaikista tärkeimmäksi kysymykseksi. Siksi se ansaitsee mielestäni huomion myös tässä blogissa. Kysymys on ehkä yksi yleisimmistä kysymyksistä, jonka olen kuullut Syömishäiriökeskuksen Kuntoutus- ja hoitoyksikön uusien asukkaiden esittävän hoidon alkuvaiheissa. Toisilla sama kysymys muotoutuu kielteiseksi toteamukseksi ”En ansaitse hoitoa” tai ”En tarvitse hoitoa”.

Syömishäiriöihin usein yhdistyy ajatus itsestä toisarvoisena ja itsekkäänä.  Usein sairastunut ajatteleekin vievänsä jonkun toisen, enemmän hoitoa tarvitsevan paikan. ”Joku tuolla jossain kärsii ja ei saa apua, koska minä, joka en oikeastaan edes tarvitsisi hoitoa, olen nyt täällä.” Omasta kokemuksestani voisin sanoa, että juuri tuo ajatus hoidon ansaitsemisesta viestii jo siitä, että avun tarve on suuri. Ajattelen, että silloin syömishäiriöön liittyvä itseä vähättelevä negatiivinen ajattelumalli on vallannut sairastuneen mielen niin vahvasti, että ilman apua muutoksen tekeminen on vaikeaa.

Negatiiviseen ajattelumalliin kytkeytyy monilla myös kohtuuton, melkein kaikkeen liittyvä syyllisyyden tunne. Se johtaa helposti ajatukseen, että ei ansaitse hoitoa. Ihminen saattaa alkaa uskoa, että ansaitsee syömishäiriön aiheuttaman kärsimyksen. Näin syömishäiriö muuttuu keinoksi rangaista itseään.

Myös ajatus, että on sairastanut liian vähän aikaa ansaitakseen apua syömishäiriöihin erikoistuneessa hoitopaikassa on varsin yleinen. Tai vastakohtana ajatus, että on jo toivoton tapaus eikä mikään kuitenkaan auta. Joku voi myös kokea, että ei ansaitse ”kallista” syömishäiriöihin erikoistunutta hoitoa. Jotkut puolestaan tutkivat tarkasti syömishäiriöiden diagnostisia kriteereitä ja toteavat, että oma tilanne ei täytä aivan kaikkia kriteerejä tai nimikkeeksi tulee epätyypillinen taudinkuva. Tämä voi kääntyä mielessä muotoon ”En ole riittävän sairas”. Tällaisesta ajattelusta löytyy esimerkkejä netin keskustelupalstoilta, mutta valitettavasti myös syömishäiriötä sairastavien kielteisistä hoitopäätöksistä. Painolukema on yhä usein se, mihin takerrutaan. Surullista kyllä.

Joskus sairastavan mielessä on vielä synkempi ajatus ”En ansaitse parantua”? En tiedä montaa muuta sairautta, jonka yhteydessä ihminen ajattelisi, että paranemiseen ei ole oikeutta. Näkökulma on mielestäni äärettömän surullinen ja voimakkaasti vääristynyt. Toisaalta pelko paranemisesta voi myös olla niin kohtuuton, että on helpompaa ajatella, että ei ansaitse parantua. Pelko voi olla esimerkiksi sitä, että ei tiedä mitä elämä ilman syömishäiriötä olisi, miten elämää kestäisi ilman syömishäiriön luomaa illuusiota turvallisuudesta, miten omia tunteitaan käsittelisi ja mitä itsestään ajattelisi. Kyse voi olla myös yksin jäämisen pelosta. Jotkut kokevat saaneensa syömishäiriöstä yksinäisyyttä paikkaavan ystävän. Usein kuitenkin juuri syömishäiriö on tuon yksinäisyyden aiheuttanut.

Edellä kuvatusta huomaa sen, kuinka syömishäiriö on uskomattoman taitava löytämään mistä tahansa syyn kokea hoito itselle mahdottomana ja aiheuttamaan syyllisyyttä avun vastaanottamisesta. Luettelin tässä vain osan ajatusmallin taustalla vaikuttavien syiden pitkästä listasta. Syömishäiriön elinehtonahan on, että sairastunut ei saa apua, joten se keksii aina vain uusia syyllistämisen keinoja, jos vanhat eivät toimi. Osittain tästä syystä joillakin syömishäiriön vuoksi hoitoon tulleista ilmenee vahvaa hoitokielteisyyttä.


Mitä sitten voisi vastata henkilölle, joka miettii, että ansaitseeko hän hoitoa ja parantua? Pohdin asiaa yhdessä Kuntoutus- ja hoitoyksikön asukkaidemme kanssa. Tässä mahtavan keskustelumme satoa:

”En tarvitse hoitoa, paikkani kuuluu jollekin toiselle”: Jokaisella on oikeus keskittyä omaan toipumiseensa ja hyvinvointiinsa. On totta, että joku toinenkin voi tarvita apua, mutta olet yhtä arvokas kuin kaikki muutkin ja sinä ansaitset saada apua. Erityisesti silloin kun olet saanut lähetteen hoitoon, olet ilman epäilyksen häivääkään avun tarpeessa ja oikeutettu hoitoon. Syömishäiriöihin erikoistuneisiin paikkoihin ei lähetetä turhaan. Sinun ei siis kannata ottaa vastuuta siitä. Mikäli olet hoitoon päässyt, niin on sinun aikasi saada apua. Toinen saa kyllä apua jossain muualla tai toisessa hetkessä. Sinun hoitosi ei vaikuta tuon toisen tilanteeseen mitenkään.

”Olen paha enkä ansaitse parantua”: Omat teot menneessä eivät voi koskaan olla niin pahoja, että ne voisivat viedä oikeuden hoitoon ja sitä kautta syömishäiriöstä toipumiseen. Kaikki ovat tehneet joskus jotain sellaista mikä kaduttaa. Kukaan ei ole täydellinen. Anteeksi voi aina saada. Voimakasta syyllisyyden tunnetta tulee käsitellä ja etsiä ulospääsyä siitä. Se on osa syömishäiriön taustalla olevaa itsetunnon ja itsensä arvostamisen ongelmaa. Tavallisesti sairastavan syyllisyys kumpuaa olemattomasta. Hoidon aikana voidaan käsitellä omantunnon tuskaa ja laittaa asioita perspektiiviin, sillä elämä jatkuvan katumuksen ja pahanolon kanssa ei ole elämää. On erittäin tärkeää muistaa, että kaikilla on oikeus elämään. Siksi ansaitset apua, vaikka olisit tehnyt tai ajatellut mitä tahansa.

”Olen sairastanut liian kauan, en enää parane”: Jokaisella on yksilöllinen sairaus, niin muodoltaan, kestoltaan kuin merkitykseltäänkin. Paraneminen on aina mahdollista riippumatta siitä miten kauan on sairastanut. Pitkään sairastaessa syömishäiriön ajatusmallit tulevat tutuiksi ja muodostuvat helposti osaksi itseä, mutta lyhyenkin aikaa kestänyt syömishäiriö voi olla raju ja vakava. Mitä nopeammin syömishäiriön saa pysäytettyä, sitä vähemmän haitallisia ajatusmalleja ehtii muodostua, joten hyvissä ajoin hoitoon hakeutuminen on järkevää. Toipuminen ei kuitenkaan ole millään tavalla mahdotonta pitkänkään sairastamisen jälkeen ja edessä on vielä monta kymmentä hyvän elämän vuotta, jos antaa itselleen mahdollisuuden toipua. On siis helpompia ja vaikeampia tilanteita, mutta toivoa on aina.

”Erikoistunut hoito on liian kallista”: Erikoistunutta hoitoa kuvaillaan usein kalliiksi, mutta todellisia kustannuksia tarkasteltaessa nähdään, että se ei ole juurikaan erikoistumatonta hoitoa kalliimpaa. Se on kylläkin tehokkaampaa ja sitä kautta halvempaa, sillä hiemankin vaikeammat syömishäiriön muodot tarvitsevat osaavaa hoitoa parantuakseen. Huomattavasti kalliimmaksi tulevat hoidot, jotka eivät tuota tulosta, vaikka ne toteutuisivat esimerkiksi ”halvassa” avohoidossa. Joka tapauksessa on hyvä huomata, että ihmishenkeä ei voi mitata rahassa. Et varmaan kyseenalaista esimerkiksi syöpää sairastavien tai auto-onnettomuuden uhrien hoitoja ja hoidon kustannuksia. Miksi siis kyseenalaistaisit oman hoitosi? Et ole sairauttasi itse valinnut eikä se ole sinun syytäsi. Onneksi voit kuitenkin syömishäiriön kyseessä ollessa tehdä itse paljon töitä toipumisesi eteen ja hyödyntää niitä voimavaroja, joita sinussa piilee. Tähän tarvitset kuitenkin apua.

”Minulla ei ole ”oikeaa” syömishäiriötä”: Kaikki syömishäiriöt ovat vakavia sairauksia riippumatta siitä sattuuko jossain vaiheessa täyttämään kaikki diagnostiset kriteerit vai ei. Diagnoosit voivat vaihtua sairastamisen ja toipumisen eri vaiheissa. Diagnostiset kriteerit ovat kuin veteen piirretty viiva. Ne eivät kerro oikeasta pahasta olosta ja kunnosta. Esimerkiksi normaalipainoisen tilanne ja vointi voi olla yhtä vaikea tai vaikeampi, kuin alipainoisen laihuushäiriödiagnoosin saaneen henkilön tilanne. Psyykkisen voinnin tulisi olla keskeisempi arviointikriteeri kuin kaikkien diagnoosiin vaadittavien tekijöiden täyttyminen. Ihminen ei ole diagnoosi.

”Minulla ei ole oikeutta parantua”: Kaikki ansaitsevat hyvän elämän. Kenenkään ei tarvitse kärsiä turhaan. Syömishäiriössä tilanne on vain sellainen, että ei pääse enää yksin suosta pois. Silloin ansaitsee hoitoa. Paranemiseen on oikeus. Sinun ei tarvitse enää ajatella, että et ansaitsisi hoitoa ja parantua, kun opit rakastamaan itseäsi.

”Mitä minulle sitten tapahtuu kun paranen?”: Kaikki pelkäävät joskus tuntematonta. Syömishäiriötä sairastaessaan on saattanut unohtaa, mitä normaali elämä on. Totuus kuitenkin on, että pelko tuntuu voimakkaana sairauden vaikutuksesta. Paranemisen edetessä elämän tarjoamat mahdollisuudet alkavat tuntua houkuttelevilta ja käy yhä selvemmäksi, että syömishäiriö ei aidosti hyödytä. Ilman sitä on kaikki paremmin. Hoidon aikana hoitavat henkilöt auttavat paranemiseen liittyvän pelon voittamisessa ja auttavat näkemään, kuinka syömishäiriö luo valheellisia pelkoja. Kannattaa huomata, että toipumisen tiellä pidemmällä olevien elämänlaatu selvästi parempaa kuin alkumetreillä olevien. Voit luottaa siihen, että paraneminen tuo elämääsi hyviä asioita etkä tule kaipaamaan sairauden tuomaa näennäistä helpotusta tai suojaa.


Osastokeskustelu asukkaidemme kanssa toi mielestäni hyvin esille sen sisäisen viisauden ja voiman, mikä asukkaissamme piilee. He toivat esille paljon tärkeitä näkökulmia. Kiitos aktiivisesta keskustelusta!

Vastauksiin voisi varmasti lisätä paljon muitakin näkökulmia. Toimivat vastaukset ovat usein riippuvaisia kunkin yksilöllisestä tilanteesta. Mitä sinä lisäisit vastauksiin? Mitä sinusta sinun tai jokaisen syömishäiriöön sairastuneen tulisi saada kuulla?


Terveisin,

Venla Eronen

Kirjoittaja on Kuntoutus- ja hoitoyksikön työntekijä ja koulutukseltaan toimintaterapeutti (ylempi AMK)