Syömishäiriöistä ja niiden hoidosta on tehty valtavasti tutkimusta. Monenlaisia ehdotuksia hyviksi lähestymistavoiksi on löydetty sekä nuorilla että aikuisilla. Monelle – minut mukaan lukien – saattaa kuitenkin tulla melkoisena yllätyksenä sekä järkytyksenä, että yhtään ainoaa tutkimuksilla toimivaksi osoitettua hoitoa ei ole olemassa syömishäiriöihin. Vaikka meillä tällä Suomessakin on käypähoitosuositukset ja yleisesti ajatellaan sieltä löytyvän se yksi tutkimuksilla toimivaksi osoitettu tapa hoitaa syömishäiriöitä, näin ei kuitenkaan todellisuudessa ole. Siellä esitellään tällä hetkellä paras käytettävissä ole tieto – jota voisi pitää hieman hiuksia nostattavana.
Toki voidaan pohtia sitä, millaisia hoitotuloksia pidämme riittävän hyvinä. Esimerkiksi käypähoitosuosituksissa esille nostettu perheterapia auttaa 40%:ia laihuushäiriötä sairastavia [1]. Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia – jota pidetään ahmimishäiriön kultaisena standardina ja jota esim. Britanniassa annetaan rutiininomaisesti kaikille ahmimishäiriöisille - auttaa noin 50%:ia kyseistä hoitoa saavista [2]. Kokovuorokausihoito auttaa käypähoitosuosituksen siteeraaman tutkimuksen mukaan hyvin tai kohtalaisesti 44%:ia ja päiväosastohoito 40%:ia [3]. Itse en osaa pitää näitä tuloksia kovin tyydyttävinä.
Miten sitten voi olla mahdollista, että useamman vuosikymmenen tutkimus- ja kehittämistyön lopputuloksena on, että toimivia hoitoja ei ole löydetty? Tähän kysymykseen on vastannut syömishäiriökentän kunnioitettu guru, Oxfordilainen Christoffer Fairburn [4]. Hän toteaa, että syömishäiriöiden hoitoa koskevia tutkimuksia on kyllä olemassa suuret määrät, mutta niissä on aina jonkin hankaluus, joka estää niiden tulosten yleistettävyyden. Isoimmiksi ongelmiksi hän nimeää anoreksian hoitoa käsittelevissä tutkimuksissa mm. liian pienet koehenkilöryhmät ja satunnaistamisen ongelmat. Anoreksia on suhteellisen harvinainen sairaus, minkä vuoksi tutkimuksiin on työlästä saada mukaan riittävä määrä koehenkilöitä. Tilannetta hankaloittaa se, että hoidon vaikutuksia tutkittaessa koehenkilöt pitää jakaa satunnaisesti erilaisia hoitoja tarjoaviin ryhmiin. Tämä entisestään pienentää koehenkilöiden määrää ryhmää kohti. Vähenemistä aiheuttaa myös koehenkilöiden poisputoaminen kesken hoidon tai esimerkiksi hoitointensiteetin lisäämisen tarve kesken hoidon, jolloin hoito joudutaan siirtämään poliklinikalta osastolle joksikin aikaa. Tämä vaikuttaa heti hoidon vaikuttavuuden tulkintaan. Ei voida tietää miten paljon osastojakso vaikutti lopputulokseen ja miten paljon tutkimuksen kohteena oleva terapia.
Potilaiden ohjaaminen satunnaisesti tutkimuksen kohteena oleviin hoitoihin on vanha tutkimuskäytäntö, jonka tarkoituksena on neutralisoida potilaiden tietoisesta valikoitumisesta aiheutuva tutkimustuloksen vääristyminen. Ajatellaan, että kun potilaat ohjataan hoitoihin satunnaisesti, on suurempi todennäköisyys, että koehenkilöt ovat ryhmissä mahdollisimman samanlaisia. Tämä mahdollistaa sen, että tutkimuksen tulosten voidaan luottaa johtuvan tarjotusta hoidosta eikä esimerkiksi siitä, että yhteen koehenkilöryhmään ovat menneet kaikki lievemmin tai vaikeammin sairaat.
Myös hoitoasetelmien, kuten avohoidon, päiväosastohoidon ja terapioiden tutkimista vaikeuttaa se, että niihin on hankalaa satunnaistaa potilaita. Arthur Crisp -niminen maineikas syömishäiriötutkija urhoollisesti yritti tätä vuonna 1991 sillä seurauksella, että osastohoitoon satunnaisesti määrätyt potilaat eivät suostuneet menemään osastojaksolle, koska he eivät aidosti tarvinneet sitä. Tämä sabotoi hoidon tulokset eikä niistä voitu lopulta päätellä mitään pitävää.
Mielessäni herääkin nyt kysymys, että jos useiden vuosikymmenien aikana ei olla löydetty sinnikkäistä ja älykkäistä yrityksistä huolimatta riittävän monella potilaalla toimivaksi osoitettuja hoitoja, voiko niitä olla löydettävissä tulevaisuudessakaan? Ja jos ei, mitä tämä tarkoittaa syömishäiriöhoidon kannalta?
Itse ajattelen, että yhtä ainoaa, kaikilla toimivaa hoitoa ei ole mahdollista löytää sen vuoksi, että syömishäiriötä sairastavat ovat hyvin erilaisia yksilöitä yhtäläisestä diagnoosistaan huolimatta. Heidän paranemispolkunsa ja avuntarpeensa vaihtelevat yksilöittäin suuresti eikä mielestäni ole mielekästä edes yrittää puristaa kaikkia saman hoitomankelin läpi. Tämän vuoksi voimavarat olisi järkevää suunnata erilaisten hoitomenetelmien soveltuvuuden tutkimiseen. Ei siis enää etsittäisi sitä yhtä oikeaa, vaan selvitettäisiin sen sijaan millaisia asiakkaita tietynlainen lähestymistapa auttaa.
Edesmennyt syömishäiriökentän grand old man Brian Lask sanoo kirjoituksessaan [5] viisaasti, että ”hoidoissa pitäisi huomioida asiakkaiden geneettiset, kehitykselliset, fyysiset, psyykkiset sekä kulttuuriin ja ympäristöön liittyvät samankaltaisuudet ja erot. Sen sijaan, että tutkijat ja kliinikot yrittävät todistaa oman lähestymistapansa ylivertaisuutta, heidän pitäisi tutkia löydöksiä kiinnostuneina siitä ketkä potilaat hyötyvät mistäkin hoidosta. On irrationaalista hoitaa kaikkia samalla tavalla.”
Kiintoisan lisänäkökulman asiaan tuo mielestäni kliinikoiden arkinäkemys. Koulutan ja työnohjaan terveydenhoitoalan ammattilaisia isona osana työtäni ja olen havainnut, että hyvin harva hoitaa kaikkia potilaitaan samalla tavalla – kuten tutkimusasetelmissa tehdään. Useimmat opettelevat erilaisia lähestymistapoja ja intuitiivisesti tunnustelevat millainen hoito kullekin asiakkaalle sopii. Kliinikoiden oma kokemus on, että selvästi suurempi osa heidän potilaistaan, kuin tutkimusten väittämä puolet tai alle, paranevat heidän hoidossaan. Myös Syömishäiriökeskuksessa on käytössä yksilöllisyyttä painottava hoitomalli ja juuri analysoimiemme tulosten mukaan 90% kokovuorokausiosastomme hoidon läpikäyneistä ei tarvitse enää uutta sairaalahoitojaksoa. Mielestämme tämä on merkittävä tulos, sillä monet meille tullessaan ovat kokeneet useiden vuosien sairaalakierteen.
Ehkä arkikokemuksen ja tutkimustulosten eroa selittää juuri se, että tutkimuksissa etsitään yhden kaavan tulosta ja arjessa hoidetaan orgaanisesti yksilölliset tarpeet huomioiden? Ajattelen, että se tosiseikka, että yhtä oikeaa hoitomenetelmää ei ole olemassa, vapauttaa kliinikot tekemään hyvällä omalla tunnolla sitä, minkä tietävät oman kokemuksensa mukaan hyvin toimivaksi. Kun vapaudumme siitä, illuusiosta, että joku jossain osaa sen ainoan oikean tavan – joka meidänkin pitäisi jotenkin osata oppia - voimme valjastaa luovuutemme hoidon kehittämiseen ja luottaa siihen minkä kokemuksemme pohjalta tiedämme oikeaksi.
Ihanne kuitenkin mielestäni olisi, että voisimme tutkimustyön avulla selvittää mikä ketäkin auttaa parhaiten ja sen avulla suunnata jo heti hoidon alusta omat ja asiakkaamme voimavarat oikeaan suuntaan. Mielestäni tutkimuksen tekemisellä on suuri arvo ja näkisinkin sen mieluusti suuntaavan voimansa näille uusille urille.
Mitä sinä ajattelet tutkimusnäytöllisistä hoidoista – tai niiden puutteesta?
Syksyisin terveisin,
Pia Charpentier
1 Couturier ym (2013). Efficacy of family-based treatment for adolescents with eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Int J Eat Disord 46:3–11.
2 Fairburn ym. (2009) Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60 week follow-up. Am J Psychiatry 166(3):311-319.
3 Herpertz-Dahlmann ym (2014). Day patient treatment after short inpatient care versus continued intpatient treatment in adolescents with anorexia nervosa (ANDI): an multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 383:1222-1229.
4 Fairburn (2005). Evidence-based treatment of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 37:26-30.
5 Lask (2013). Editorial: Dogma or humility? Advances in eating disorders: Theory, research and practice 3:183-185.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti